En savoir plus sur le Remplissage vasculaire


Le remplissage vasculaire est une technique consistant à perfuser une solution de remplissage via une voie veineuse pour corriger une hypovolémie

QU’EST-CE QUE LA VOLEMIE ?

La volémie est le volume sanguin total de l’organisme (plasma et éléments figurés du sang).
La valeur normale de la volémie est de 65 à 75 ml/kg.

QU’EST-CE QU’UNE HYPOVOLEMIE ?

- L’hypovolémie absolue est définie comme une diminution du volume sanguin total circulant.
Cette diminution peut être liée à des pertes sanguines (hémorragie) ou à des pertes purement plasmatiques (pertes digestives, rénales, cutanées).
L’hypovolémie en diminuant la pression systémique moyenne est responsable d’une diminution du retour veineux systémique, de la précharge cardiaque, du volume sanguin central et du débit cardiaque, en dépit de l’augmentation de la fréquence cardiaque (régulation neurohumorale).

- L’hypovolémie relative est définie par une mauvaise répartition de la volémie entre les compartiments central et périphérique : il existe alors une insuffisance de volume sanguin central comme lors de la ventilation en pression positive ou lors d’une veinodilatation.

Rappel physiologique
La circulation sanguine peut être considérée comme un circuit fermé avec une pompe (le coeur) et des vaisseaux constituant les artères et les veines.
Une diminution de la pression de remplissage du cœur entraîne une diminution du débit général (aspect macrocirculatoire), une baisse de la pression de perfusion des organes (aspect microcirculatoire)
Si les organes « nobles » (cœur, poumons, cerveau) sont relativement protégés par les mécanismes de régulation, les organes « périphériques » sont sacrifiés, et le déficit en oxygène hypoxie résultant du déficit d'apport en sang (hypoperfusion) peut provoquer la mort de certaines cellules et donc l'émission de toxines.
Au pire, la chute de la pression artérielle peut provoquer un désamorçage de la pompe cardiaque entraînant un état de collapsus, voire un arrêt cardio-circulatoire.

En savoir plus sur le système circulatoire

Le remplissage vasculaire permet d'augmenter la pression de remplissage du cœur et n'est utile que si cette dernière est basse. Dans le cas contraire, il peut être extrêmement nocif, entraînant une insuffisance cardiaque avec un tableau d'œdème aigu pulmonaire.
A noter que la transfusion sanguine qui permet aussi un bon remplissage vasculaire est à préférer lorsqu'il y a une perte avérée de globules rouges.
 
Un soluté de remplissage doit rester dans les vaisseaux, sans diffuser dans le secteur interstitiel.

Compartiments hydriques et échanges d'eau

L'eau totale représente 60 à 70 % du poids corporel.

L'eau est répartie dans différents secteurs : intracellulaire, interstitiel et vasculaire.

L'osmolarité intracellulaire varie peu et ce sont les variations de l'osmolarité extracellulaire qui provoquent les échanges d'eau entre ces deux secteurs.

Entre les secteurs interstitiel et vasculaire, il n'existe pas de différence de concentration des différents ions. La paroi vasculaire est une membrane semi-perméable retenant, au moins en partie, les protéines dans le secteur plasmatique.

La concentration de protéines est beaucoup plus élevée dans le secteur plasmatique que dans le secteur interstitiel. Starling a défini les facteurs conditionnant les échanges liquidiens entre les secteurs vasculaire et interstitiel.

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Les cristalloïdes :

Les cristalloïdes contiennent de l'eau et des ions.

Les solutions cristalloïdes se caractérisent par une expansion volémique faible (0,2 à 0,3 litre par litre perfusé).
Ces  solutions s’équilibrent rapidement entre le secteur intravasculaire et interstitiel. On estime ainsi que seulement 1/3 à 1/4 du volume perfusé reste dans le secteur intravasculaire.

Ces solutions diffusent dans l’ensemble du secteur extracellulaire. C'est-à-dire qu’ils ne restent pas dans les vaisseaux sanguins et se diffusent rapidement dans les tissus. L'action est de courte durée.

Les colloïdes :

Les colloïdes exercent une pression oncotique contribuant à retenir l’eau dans le secteur intravasculaire, c'est-à-dire les vaisseaux. La pression oncotique est définie par le nombre de molécules oncotiquement actives. L’efficacité dépend du pouvoir oncotique.

En savoir plus sur la pression oncotique

On peut classer les colloïdes en deux grandes familles :

  • Colloïdes naturels
  • Colloïdes de synthèse

Les colloïdes naturels (albumine) ont des indications bien, définies depuis la dernière conférence de consensus de 1996.

Dans les colloïdes de synthèse, on classe les gélatines et les amidons.

Qu’est ce qu’une Gélatine ?
Les gélatines commercialisées sont des gélatines fluides modifiées (GFM). Elles sont obtenues par dégradation du collagène d’os bovidés par une technique mise au point en 1952. Cette dégradation aboutit à la formation de peptides de gélatines de faibles masses moléculaires qui sont modifiés chimiquement et s’associent pour former des molécules dont la masse moléculaire moyenne est voisine de 35 000 Da.

Les molécules sont de tailles variables et la solution est dite polydispersée (à 3 ou 4 %) dans une solution ionique.
L’osmolarité et la viscosité des GFM est proche de celle du plasma.

La distribution et l'élimination de la GFM administrée par perfusion intraveineuse dépend de nombreux facteurs : la taille des particules, le poids moléculaire, la charge électrique, le volume administré, la vitesse d’administration, etc.
Les GFM permettent d’augmenter la volémie d’un volume inférieur à celui du volume perfusé (80%). Chez le sujet normal, la durée de cette expansion volémique initiale est de 2 à 3 heures.

Qu’est ce qu’un Hydroxyéthylamidon (HEA) ?

Les HEA sont des polymères naturels de glucose, dérivés de l'amylopectine.

Amylopectine :  polymère de glucose ramifié par des liaisons
(Alpha 1-6) et (Alpha 1-4)


Propriétés physicochimiques des HEA :
Les HEA sont des solutions polydispersées.
Ils se distinguent par 4 paramètres physicochimiques :

  • le poids moléculaire in vitro : PM in vitro (Kda)
  • la concentration d’HEA en solution (%)
  • le taux de substitution molaire (TSM) : reflète le pourcentage d’hydroxyéthylation sur la molécule, soit le rapport entre le nombre de groupements hydroxyéthyl sur le nombre total de molécules de glucose
  • le rapport C2/C6 : paramètre quantifiant la position du groupement hydroxyéthyl sur la molécule de glucose, soit sur le carbone 2, soit sur le carbone 6.

Le TSM permet de classifier les différents HEA :

Les "Hetastarch" (TSM : 0,7) ne sont pas commercialisés en France
Les "Hexastarch" (TSM : 0,6, HEA 200/0,6) ne sont plus commercialisés.
Les "Pentastarch" (TSM : 0,5) sont des HEA d’ancienne génération représentés par les HEA 200/0,5.
Les "Tetrastarch" (TSM : 0,4) sont des HEA de plus récente génération comme les HEA 130/0,4.

L’importance de l’expansion volémique d’une solution colloïdale dépend de la pression oncotique qu'elle développe dans le secteur vasculaire.

L'expansion volémique immédiate est au moins égale au volume perfusé, avec un HEA concentré à 6%.

Fresenius Kabi, depuis de nombreuses années, investit dans la recherche sur le remplissage vasculaire en apportant des solutions novatrices.
De plus, Fresenius Kabi réalise de nombreux essais cliniques qui permettent d'améliorer et de partager les connaissances dans ce domaine thérapeutique.